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Comme pour nombre de professions, notre activité de protection de la santé fait appel à certains termes techniques ou à un vocabulaire qui revêt un sens bien particulier à notre métier. Pour mieux se comprendre, nous vous expliquons dans la liste alphabétique ci-dessous l’essentiel de ce "jargon".
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ADHÉRENT – MEMBRE PARTICIPANT |
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Personne physique affiliée à la Mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre personnel, soit par l’entreprise où elle exerce (salariée) ou a exercé son activité professionnelle (retraitée). |
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C’est le contrat souscrit par une personne (ou une entreprise) pour bénéficier d’une garantie moyennant le paiement d’une cotisation à la Mutuelle qui, en échange, s’engage à lui verser les prestations correspondant. Chez ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné, les membres d’une même famille adhèrent obligatoirement à la même garantie. |
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Désigne l'ensemble des branches maladies des régimes obligatoires de Sécurité sociale : salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants… Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l'assurance maladie. |
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Une mutuelle, une compagnie d'assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d'assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital…).
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d'assurances régies par le Code des assurances, elles ne soumettent pas de questionnaire de santé à l'adhésion. |
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Personne physique couverte par la garantie de l’adhérent (conjoint, enfants). |
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Personne qui reçoit les prestations de la mutuelle. |
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Carte à puce remise par la Sécurité sociale à tout assuré de plus de 16 ans. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins par le Régime Obligatoire. Elle est demandée lors des visites chez les médecins, dans les laboratoires d'analyses, chez les radiologues, à l'hôpital… |
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Convention collective Nationale : accord conclu entre, d'une part, un employeur ou un groupement d'employeurs et, d'autre part, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés ayant un caractère représentatif, en vue de fixer en commun les conditions de travail. La convention collective de branche réglemente les conditions de travail dans une branche d'activité. |
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CMU (Couverture maladie universelle) |
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Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France pour la prise en charge des soins par le régime obligatoire de la Sécurité sociale ou les régimes spéciaux. |
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La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement (sous conditions de revenus) d'une complémentaire santé, sans avoir à faire l'avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. |
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Loi édictant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de toute institution mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de " mutuelles " que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d'assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances. ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné est régie par le Code de la Mutualité. |
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COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OU GARANTIE COMPLÉMENTAIRE |
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Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé. Elle peut donner accès à d'autres prestations ou à des services spécifiques: aide à domicile, actes de prévention, assistance...
Synonymes: garantie mutualiste, garantie complémentaire santé. |
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Chez ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné, il s’agit du conjoint au sens légal du terme, du concubin, ou du bénéficiaire d'un PACS. |
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Les contrats des complémentaires santé sont dits "responsables" lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire (minimum fixé par la loi) sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, pharmacie, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins. |
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Document, envoyé à l'adhérent, qui décrit le détail des prestations remboursées par la Mutuelle et les montants correspondants, sur une période donnée. On parle aussi de relevé de prestations. |
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DÉLAI DE CARENCE OU DÉLAI D'ATTENTE OU DÉLAI DE STAGE |
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Période comprise entre trois et douze mois durant lesquelles certains soins (hospitalisation, dentaire, optique, maternité…) ne sont pas pris en charge par votre mutuelle santé. |
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C’est le délai au-delà duquel l'adhérent ne peut plus demander un remboursement à la Mutuelle. Il est de 2 ans à compter de la date des soins ou autre acte médical (ou du décès pour le versement de la prestation frais d’obsèques). |
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DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE |
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C’est le document qui permet à l'assuré de demander à la Sécurité sociale si elle accepte de rembourser certaines dépenses de santé. Il est nécessaire pour certains actes et dans certaines conditions : kinésithérapie, transport, orthodontie...
La réponse donnée par la Sécurité sociale permet de savoir si elle accepte le remboursement et de connaître le montant de sa participation.
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DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES |
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Ce sont les frais de santé demandés par un praticien et dépassant le tarif conventionnel. Ils ne sont donc pas pris en compte dans le calcul du remboursement de votre régime de Sécurité sociale qui rembourse au strict tarif de convention.
Ils peuvent être pris en charge par la Mutuelle, selon la garantie souscrite. |
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L'économie sociale rassemble les acteurs dont l'activité économique est développée au service d'une finalité sociale et non lucrative. Les groupements de personnes qui composent les différentes familles de l'économie sociale (mutuelles, associations, coopératives) respectent les principes de non redistribution individuelle des profits réalisés, indépendance à l'égard des pouvoirs publics et gestion démocratique. |
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ENFANTS sur le contrat des parents |
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Pour la Mutuelle, peuvent être considérés comme tels et donc bénéficier d’un tarif préférentiel, les enfants à charge jusqu'à 26 ans s’ils sont étudiants, ou en contrat d'apprentissage ou de qualification. |
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Ce sont les frais facturés par l'établissement lors d’une hospitalisation qui correspondent notamment à la partie hébergement et repas. Ce forfait n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale mais par votre mutuelle. |
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Coût global d'un acte, d'un soin, d'une prestation, d'un traitement…
Une partie de cette somme est éventuellement remboursée par le Régime obligatoire et la complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés. |
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Une franchise est la somme restante à charge dont le montant forfaitaire est fixé par une loi ou un contrat.
Pous les cas ci-dessous, les franchises sont déduites des remboursements effectués par la Sécurité sociale.
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Le forfait 1 €
Il s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d'analyse.
Son montant est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Votre mutuelle ne peut pas rembourser le forfait 1 € du fait de la législation sur les contrats dits " responsables ".
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Les franchises médicales
Elles s'appliquent sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) tels que kinésithérapeutes, infirmiers et auxiliaires médicaux, les transports sanitaires (2 € par transport).
Elles restent à votre charge dans la limite d'un plafond annuel de 50 €.
Votre mutuelle ne peut pas les rembourser du fait de la législation sur les contrats dits "responsables".
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La franchise de 18 €
Elle est appliquée pour tout acte technique supérieur à 91 €. Elle n'est pas remboursée par la Sécurité sociale mais elle est prise en charge par votre mutuelle. |
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C’est l’ensemble des prestations et services auxquels peut prétendre un adhérent. Chez ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné, notre gamme de garanties Santé et Prévoyance, est très étendue et permet de répondre à tous les besoins et à tous les moyens. |
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Garantie accordée à vie sans la possibilité pour l'organisme assureur de résilier le contrat pour aggravation du risque couvert.
Les garanties complémentaire santé, proposées par ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné, sont viagères. |
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Instance nationale, composée d'experts unanimement reconnus, où la Mutualité est représentée. Sa mission consiste en particulier à juger les bonnes pratiques en matière médicale, émettre un avis en matière médico-économique et évaluer le service médical rendu des médicaments. |
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On qualifie ainsi tous les actes médicaux ou prestations qui ne font pas l’objet d’une tarification officielle par la Sécurité sociale. Ils ne sont donc pris en charge par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle. |
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Séjour d'une durée minimum de 24 heures dans un hôpital ou une clinique. |
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Indemnités de fin de carrière : somme qu'une entreprise doit verser obligatoirement à tout salarié partant en retraite à taux plein. Elles constituent une obligation légale minimum (Code du Travail, Art.L 122-14-13) que les conventions collectives ont vocation à améliorer. |
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En cas d’arrêt de travail, le travailleur salarié perçoit de la Sécurité sociale des indemnités égales à 50 % du gain journalier de base qui ne peuvent excéder 1/720ème du plafond annuel de la Sécurité sociale (soit donc 48,08 € en 2010). Des majorations sont possibles à partir du 4ème mois d'arrêt, ainsi que pour les personnes ayant au moins 3 enfants à charge.
Pour les professions indépendantes, l'indemnité est calculée sur le revenu professionnel moyen des 3 dernières années et est comprise entre 19,06 € et 48,08 € (en 2010). Il est donc essentiel de s’assurer une couverture complémentaire pour maintenir son niveau de revenus en cas de maladie ou d'accident. |
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INSTITUTION DE PRÉVOYANCE |
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C'est une société de personnes de droit privé à but non lucratif. Elle est régie par le code de la sécurité sociale et relève des directives européennes sur l'assurance. Elle gère des contrats d'assurance de personnes à caractère collectif, c'est-à-dire dans le cadre exclusif de l'entreprise ou la branche professionnelle. |
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MÉDECIN CONVENTIONNÉ SECTEUR 1 |
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Ce praticien s'engage à respecter le tarif fixé par la convention. Ainsi, il respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s'élève à 22 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er juillet 2007. |
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MÉDECIN CONVENTIONNÉ SECTEUR 2 |
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Médecin qui fixe librement ses honoraires et peut dépasser les tarifs de la Sécurité sociale.
Il s'engage toutefois à les fixer et à les faire évoluer avec mesure. |
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Il n'adhère pas à la convention avec la Sécurité sociale et n'est soumis à aucune contrainte tarifaire. |
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Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité sociale. Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l'hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins. C'est lui qui coordonne l'ensemble de votre dossier médical.
Afin d'être remboursé complètement de vos visites chez votre médecin, vous devez avoir un médecin traitant. Dans le cas contraire, le remboursement de la sécurité sociale sera de 50% au lieu de 70% avec le parcours de soins. |
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Ce terme est employé lorsque l’on quitte l’organisme gérant sa complémentaire santé pour aller vers à un autre organisme, sans être obligé de subir un délai d’attente. Elle est accordée pour les risques couverts par le précédent organisme, sur présentation d'un certificat de radiation dont la validité dans le temps est limitée. |
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Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l'éthique et les valeurs du mutualisme, conformément au Code de la Mutualité. |
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Une Mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par des bénévoles et régie par le Code de la Mutualité. C’est une société de personnes (et non de capitaux), unies pour s’entraider. Elle fonctionne sur le principe de la solidarité entre les générations, entre malades et bien portants. Une vraie mutuelle vous garantit à vie quelle que soit l’évolution de votre état de santé et quel que soit votre âge.
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La vocation d’une mutuelle n'est pas d'engranger des bénéfices mais d'assurer une gestion saine et rigoureuse dans une éthique de solidarité. Elle vise à permettre à chacun d'accéder aux soins, sans distinction d’âge ni de revenus et sans questionnaire médical. |
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Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Pour être bien remboursé, il est nécessaire de respecter ce parcours.
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Hors parcours de soins
Une personne est hors parcours de soins lorsqu'elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu'elle n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible: urgences, déplacements, consultation gynécologue, ophtalmologiste, psychiatre et neuro-psychiatre. |
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PLAFOND MENSUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (PMSS) |
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C'est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales. En 2010 il est de 2 885 € ; il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul pour certaines prestations forfaitaires. |
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C’est le remboursement de tout ou partie des dépenses engagées pour les soins de santé. Le montant de ces prestations est défini par le niveau de la garantie souscrite. |
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Ce sont les indemnités journalières versées lorsque la maladie, la grossesse ou l'accident oblige l'assuré(e) à interrompre temporairement son activité professionnelle. |
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Ensemble de mesures mises en œuvre pour éviter la survenance de certains risques. |
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Dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation de risque que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, …). Les produits de prévoyance proposés par ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné vous mettent à l'abri des mauvaises surpirses et vous aident à garantir votre revenu. |
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Somme ou taux qui sera remboursé par le régime obligatoire et/ou le régime complémentaire sur les frais de santé engagés (hospitalisation, généraliste, pharmacie, optique, dentaire…). |
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Elle implique la suppression de la qualité d’adhérent et donc du bénéfice des prestations, à la suite d’une exclusion (cotisation non réglée), d’une mutation (changement d’organisme) ou d’une démission. |
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RÉGIME COMPLÉMENTAIRE (RC) |
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Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes de régime obligatoire. Une mutuelle gère le Régime Complémentaire. |
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Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Le régime général couvre l'ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité sociale agricole (MSA) est par exemple le régime des exploitants et salariés agricoles. Il existe aussi le Régime social des Indépendants (RSI) et d'autres régimes spéciaux. |
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RELEVÉ DE PRESTATIONS OU DE REMBOURSEMENT |
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Document transmis à l'assuré récapitulant les frais de santé et leur remboursement, aussi appelé décompte. |
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REMBOURSEMENT RÉGIME OBLIGATOIRE |
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C'est le montant remboursé à l’adhérent par l'organisme de sécurité sociale dont il relève. Ce remboursement est calculé sur la base du tarif de responsabilité (voir à ce mot) auquel est appliqué un taux de participation. La part non remboursée des dépenses est appelée ticket modérateur. Ce ticket modérateur est très variable selon les actes, c'est pourquoi il est essentiel de souscrire une garantie complémentaire. |
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Prestation attribuée en complément des retraites servies par les régimes de base obligatoire d'assurance vieillesse. |
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Complément de prestations qui s'ajoute aux régimes de base et complémentaire. |
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Service public chargé de gérer la protection santé obligatoire.
C'est elle qui fixe le tarif de convention. Elle indique forfaitairement pour chaque acte, ou pour chaque praticien, une base de remboursement puis elle y applique un pourcentage.
Exemple pour un médecin spécialiste, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention. |
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L'évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit des examens complémentaires ou suit un traitement. Se dit aussi d'une hospitalisation de moins d'une journée. |
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Caractère d'une relation entre personnes ayant conscience d'une communauté d'intérêts. Une relation de solidarité entraîne l'obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns aux autres, en cas de besoin. |
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On appelle ainsi la période pendant laquelle un nouvel adhérent – à jour de ses cotisations - ne peut bénéficier des prestations de sa garantie santé. On parle également de "délai d’attente" ou de "délai de carence".
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Chez ADREA Mutuelle Alpes-Dauphiné, ce délai peut être supprimé selon l'âge à l'adhésion et la garantie choisie, mais aussi sur présentation d'un certificat de mutation d'un autre organisme complémentaire couvrant les mêmes risques.
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Il n’y a pas non plus de période de stage en cas d’accident. |
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Organisation au sein de laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les " assujettis " ; un système de santé privé est régi par des sociétés ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains " affiliés ". |
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C’est le tarif des professionnels de santé qui sert de base au calcul des remboursements. Il est fixé par convention entre les Caisses Nationales d’assurance maladie obligatoire et les Syndicats représentant les professionnels de santé. |
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Tarif applicable au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés. |
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TARIF DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (TRSS) |
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Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge de prestations. |
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Tarif fixé par les organismes d’assurance maladie obligatoire pour rembourser un assuré. |
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TARIF INTERMINISTÉRIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES (TIPS) |
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Ensemble des prestations sanitaires reconnues par la Sécurité sociale et pouvant donner lieu à remboursement (Optique, Appareillage, Audio-prothèse). |
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Système d'échange de données entre :
- la Sécurité sociale et les Professionnels de santé (via votre carte Vitale) ;
- la Sécurité sociale et la mutuelle.
Ces tranmissions directes diminuent les délais de remboursement et vous dispensent de nous envoyer vos décomptes de Sécurité sociale. |
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Le ticket modérateur est la somme qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire. Son taux peut varier en fonction des actes et soins ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, selon la garantie souscrite.
Il y a exonération du ticket modérateur lorsque l'Assurance Maladie Obligatoire prend en charge la totalité des frais de santé : affections longue durée (ALD), interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6ème mois... On dit alors qu'il s'agit d'une prise en charge à 100%. |
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Ce système permet d’éviter les avances d’argent. La mutuelle règle directement les professionnels de santé (hôpitaux, cliniques, pharmaciens), dans la limite des prestations prévues dans les garanties concernées. |
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Un contrat viager est un contrat d'assurance garanti à vie. Votre assureur ne peut pas y mettre fin sans votre consentement. |
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Étiquettes apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.
Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale.
Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale. |
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